(一)發(fā)作時(shí)的治療
1.休息 發(fā)作時(shí)立刻休息,一般病人在停止活動(dòng)后癥狀即可消除。
2.藥物治療 較重的發(fā)作,可使用作用快的硝酸酯制劑。這類藥物除擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,降低其阻力,增加其血流量外,還通過對(duì)周圍血管的擴(kuò)張作用,減少靜脈回心血量,降低心室容量、心腔內(nèi)壓、心排血量和血壓,減低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧,從而緩解心絞痛。
⑴硝酸甘油(nitroglycerin):可用0.3~0.6mg片劑,置于舌下含化,使迅速為唾液所溶解而吸收,1~2分鐘即開始起作用,約半小時(shí)后作用消失。對(duì)約92%的病人有效,其中76%在3分鐘內(nèi)見效。延遲見效或完全無效時(shí)提示病人并非患冠心病或患嚴(yán)重的冠心病,也可能所含的藥物已失效或未溶解,如屬后者可囑病人輕輕嚼碎之繼續(xù)含化。長期反復(fù)應(yīng)用可由于產(chǎn)生耐藥性而效力減低,停用10天以上,可恢復(fù)有效。近年還有噴霧劑和膠囊制劑可用。不良作用有頭昏、頭脹痛、頭部跳動(dòng)感、面紅、心悸等,偶有血壓下降,因此第一次用藥時(shí),病人宜取平臥位,必要時(shí)吸氧。
⑵二硝酸異山梨醇(isosorbidedinitrate,消心痛):可用5~10mg,舌下含化,2~5分鐘見效,作用維持2~3小時(shí)。或用噴霧劑噴入口腔,每次1.25mg,1分鐘見效。
⑶亞硝酸異戊酯(anylnitrite):為極易氣化的液體,盛于小安瓿內(nèi),每安瓿0.2ml,用時(shí)以手帕包裹敲碎,立即蓋于鼻部吸入。作用快而短,約10~15秒內(nèi)開始,幾分鐘即消失。本藥作用與硝酸甘油相同,其降低血壓的作用更明顯,宜慎用。同類制劑還有亞硝酸辛酯(octylnitrite)。
在應(yīng)用上述藥物的同時(shí),可考慮用鎮(zhèn)靜藥。
(二)緩解期的治療
宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調(diào)節(jié)飲食,特別是一次進(jìn)食不應(yīng)過飽;禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量;減輕精神負(fù)擔(dān);保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng),但以不致發(fā)生疼痛癥狀為度;一般不需臥床休息。在初次發(fā)作(初發(fā)型)或發(fā)作加多、加重(惡化型),或臥位型、變異型、中間綜合征、梗塞后心絞痛等,疑為心肌梗塞前奏的病人,應(yīng)予休息一段時(shí)間。
使用作用持久的抗心絞痛藥物,以防心絞痛發(fā)作,可單獨(dú)選用、交替應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用下列作用持久的藥物。
1.硝酸酯制劑
⑴硝酸異山梨醇:口服二硝酸異山利醇3次/d,每次5~10mg;服后半小時(shí)起作用,持續(xù)3~5小時(shí)。單硝酸異山梨醇(isosorbidemononitrate)20mg,2次/d.
⑵四硝酸戊四醇酯(pentaerythritoltetranitrate):口服3~4次/d,每次10~30mg;服后1~1?小時(shí)起作用,持續(xù)4~5小時(shí)。
⑶長效硝酸甘油制劑:服用長效片劑使硝酸甘油持續(xù)而緩慢釋放,口服后半小時(shí)起作用,持續(xù)可達(dá)8~12小時(shí),可每8小時(shí)服1次,每次2.5mg.用2%硝酸甘油軟膏或膜片制劑(含5~10mg)涂或貼在胸前或上壁皮膚,作用可能維持12~24h.
2.β受體阻滯劑(β阻滯劑) 具有阻斷擬交感胺類對(duì)心率和心收縮力受體的刺激作用,減慢心率,降低血壓,減低心肌收縮力和氧耗量,從而緩解心絞痛的發(fā)作。此外,還減低運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力的反應(yīng),使在同一運(yùn)動(dòng)量水平上心肌氧耗量減少;使不缺血的心肌區(qū)小動(dòng)脈(阻力血管)縮小,從而使更多的血液通過極度擴(kuò)張的側(cè)支循環(huán)(輸送血管)流入缺血區(qū)。用量要大。不良作用有心室噴血時(shí)間延長和心臟容積增加,這是可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭,但其使心肌氧耗量減少的作用遠(yuǎn)超過其不良作用。常用制劑有:①普萘洛爾(propranolol)3~4次/d,每次10mg,逐步增加劑量,用到100~200mg/d.②氧烯洛爾(oxprenolol)3次/d,每次20~40mg.③阿普洛爾(alprenolol)3次/d,每次25~50mg.④吲哚洛爾(pindolol)3次/d,每次5mg,逐步增至60mg/d.⑤索他洛爾(sotalol)3次/d,每次20mg,逐步增至每日240mg.⑥美托洛爾(metoprolol)50~100mg2次/d.⑦阿替洛爾(atenolol),25~75mg2次/d.⑧醋丁洛爾(acebutolol)200~400mg/d.⑨納多洛爾(nadolol)40~80mg1次/d等。
β阻滯劑可與硝酸酯合用,但要注意:①β阻滯劑與硝酸酯有協(xié)同作用,因而劑量應(yīng)偏小,開始劑量尤其要注意減小,以免引起體位性血壓等不良反應(yīng);②停用β阻滯劑時(shí)應(yīng)逐步減量,如突然停用誘發(fā)心肌梗塞的可能;③心功能不全,支氣管哮喘以及心動(dòng)過緩者不宜用。其減慢心律的副作用,限制了劑量的加大。
3.鈣通道阻滯劑 本類藥物抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),也抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的利用。因而抑制心肌收縮,減少心肌氧耗;擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,解除冠狀動(dòng)脈痙攣,改善心內(nèi)膜下心肌的血供;擴(kuò)張周圍血管,降低動(dòng)脈壓,減輕心臟負(fù)荷;還降低血液粘度,抗血小板聚集,改善心肌的微循環(huán)。常用制劑有:①維拉帕米(verapamil)80~120mg3次/d,緩釋劑240~480mg1次/d不良作用有頭暈、惡心、嘔吐、便秘、心動(dòng)過緩、PR間期延長、血壓下降等。②硝苯地平(nifedipine)10~20mg3次/d,亦可舌下含用;緩釋劑30~80mg1次/d不良作用有頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率增快等。③地爾硫卓(diltiazem)30~90mg3次/d,緩釋劑90~360mg1次/d.不良作用有頭痛、頭暈、失眠等。新的制劑有尼卡地平(nicardipine)10~20mg3次/d,尼索地平(nisoldipine)20mg2次/d,氨氯地平(amlodipine)5~10mg1次/d,非洛地平(felodipine)5~20mg1次/d,芐普地爾(bepridil)200~400mg1次/d等。
治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。本類藥可與硝酸酯同服,其中硝苯地平尚可與β阻滯劑同服,但維拉帕米和地爾硫卓與β阻滯劑合用時(shí)則有過度抑制心臟的危險(xiǎn)。停用本類藥時(shí)也宜逐漸減量然后停服,以免發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣。
4.冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑 能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的血管擴(kuò)張劑,從理論上說將能增加冠狀動(dòng)脈的血流,改善心肌的血供,緩解心絞痛。但由于冠心病時(shí)冠狀動(dòng)脈病變情況復(fù)雜,有些血管擴(kuò)張劑如雙嘧達(dá)莫,可能擴(kuò)張無病變或輕度病變的動(dòng)脈較擴(kuò)張重度病變的動(dòng)脈遠(yuǎn)為顯著,減少側(cè)支循環(huán)的血流量,引起所謂“冠狀動(dòng)脈竊血”,增加了正常心肌的供血量,使缺血心肌的供血量反而更減少,因而不再用于治療心絞痛。目前仍用的有:①嗎多明(molsidomine)1~2mg2~3次/d,不良反應(yīng)有頭痛、面紅、胃腸道不適等。②胺碘酮(amiodarone)100~200mg3次/d,也用于治療快速心律失常,不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、藥疹、角膜色素沉著、心動(dòng)過緩、甲狀腺功能障礙等。③乙氧黃酮(efloxate)30~60mg2~3次/d.④卡波羅孟(carbocromen)75~150mg3次/d.⑤奧昔非君(oxyfedrine)8~16mg3~4次/d.⑥氨茶堿100~200mg3~4次/d.⑦罌粟堿30~60mg3次/d等。
(三)中醫(yī)中藥治療
根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)辯證論治采用治標(biāo)和治本兩法。治標(biāo),主要在疼痛期應(yīng)用,以“通”為主,有活血、化瘀、理氣、通陽、化痰等法;治本,一般在緩解期應(yīng)用,以調(diào)整陰陽、臟腑、氣血為主、有補(bǔ)陽、滋陰、補(bǔ)氣血、調(diào)理臟腑等法。其中以“活血化瘀”法(常用丹參、紅花、川芎、蒲黃、郁金等)和“芳香溫通”法(常用蘇合香丸、蘇冰滴丸、寬胸丸、保心丸、麝香保心丸等)最為常用。此外,針刺或穴位按摩治療也有一定療效。
(四)其他治療
低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉注射液,250~500ml/d,靜脈滴注14~30天為一療程,作用為改善微循環(huán)的灌流,可用于心絞痛的頻繁發(fā)作??鼓齽┤绺嗡亍⑷苎ㄋ幒涂寡“逅幙捎糜谥委煵环€(wěn)定型心絞痛。高壓氧治療增加全身的氧供應(yīng),可使頑固的心絞痛得到改善,但療效不易鞏固。體外反搏治療可能增加冠狀動(dòng)脈的血供,也可考慮應(yīng)用。兼有早期心力衰竭者,治療心絞痛的同時(shí)宜用快速作用的洋地黃類制劑。
(五)外科手術(shù)治療
主要是施行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)(CABG),取病人自身的大隱靜脈或內(nèi)乳動(dòng)脈作為旁路移植材料。一端吻合在主動(dòng)脈,另一端吻合在有病變的冠狀動(dòng)脈段的遠(yuǎn)端,引主動(dòng)脈的血液以改善該冠狀動(dòng)脈所供血的心肌的血流量。術(shù)前進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影,了解冠狀動(dòng)脈病變的程度和范圍,以作制定手術(shù)計(jì)劃(包括決定移植血管的根數(shù))的參考。本手術(shù)目前在冠心病發(fā)病率高的國家中已成為最普遍的擇期性心臟外科手術(shù),一次手術(shù)可同時(shí)作多支旁路移植,認(rèn)為緩解心絞痛有較好效果。
本手術(shù)適應(yīng)于:①左冠狀動(dòng)脈主干病變;②穩(wěn)定型心絞痛對(duì)內(nèi)科治療反應(yīng)不佳,影響工作和生活;③惡化型心絞痛;④變異型心絞痛;⑤中間綜合征;⑥梗塞后心絞痛的病人。病人冠狀動(dòng)脈狹窄的程度要在管腔阻塞70%以上、狹窄段的遠(yuǎn)端管腔要暢通和左心室功能較好。
術(shù)后心絞痛癥狀改善者可達(dá)80~90%,且65~85%病人生活質(zhì)量提高。但手術(shù)能否改善心室功能,能否使以后不發(fā)生嚴(yán)重心律失常、心力衰竭或心肌梗塞,能否延長病人壽命,都未肯定;加以手術(shù)本身可并發(fā)心肌梗塞,術(shù)后移植的血管可栓塞。因此,似應(yīng)從嚴(yán)掌握手術(shù)的適應(yīng)證。其中左冠狀動(dòng)脈主干病變或右冠狀動(dòng)脈完全阻塞兼有左冠狀動(dòng)脈前降支70%以上阻塞的病人,一般認(rèn)為施行手術(shù)可延長其壽命,手術(shù)指征最強(qiáng)。
(六)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)
用帶球囊的心導(dǎo)管經(jīng)周圍動(dòng)脈送到冠狀動(dòng)脈,在導(dǎo)引鋼絲的指引下進(jìn)入狹窄部位,向球囊內(nèi)注入造影劑使之?dāng)U張,在有指征的病人中可代替外科手術(shù)治療而收到同樣的效果。理想的指征為:①心絞痛病程(<1年)藥物治療效果不佳病人失?。虎?支冠狀動(dòng)脈病變,且病變?cè)诮恕o鈣化或痙攣;③有心肌缺血的客觀④證據(jù)病人有較好的左心室功能和側(cè)支循環(huán)。施行本術(shù)如不成功需作緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。近年對(duì)多支冠狀動(dòng)脈病變、心肌梗塞后再出現(xiàn)心絞痛亦用本法治療,但有左冠狀動(dòng)脈主干病變者則屬禁忌。本手術(shù)即時(shí)成功率在90%左右,但術(shù)后3~6個(gè)月內(nèi),25%~35%病人再發(fā)生狹窄。
(七)其他冠狀動(dòng)脈介入性治療
由于PTCA有較高的術(shù)后再狹窄發(fā)生率,近來采用一些其他成形方法如激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCLA)、冠狀動(dòng)脈斑塊旋切術(shù)(coronaryatherectomy)、冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)(coronaryrotablation)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架(intracoronarystent)安置等,期望降低再狹窄發(fā)生率。初步結(jié)果顯示除后者外,其他方法未能使之降低。
(八)運(yùn)動(dòng)鍛煉療法
謹(jǐn)慎安排進(jìn)度適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的發(fā)展,提高體力活動(dòng)的耐受量,改善癥狀。