醫(yī)療衛(wèi)生體制改革主題

(一)給定材料

1.2009 年4月6日，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式出臺。這一意見被媒體普遍稱為新醫(yī)改方案。方案提出，“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民提供”，“建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，首次實現(xiàn)醫(yī)保的全覆蓋”，“逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務”，“公共衛(wèi)生機構收支全部納入預算管理”，“推進醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式，逐步改革以藥補醫(yī)機制”等。應該說，這是一部為了建立中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制、逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務目標的綱領性文件。

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，是涉及13億人的重大民生工程。在黨中央國務院領導下，有關部門經過兩年多的制定修改完善，通過各種形式向全社會公開征求意見，廣泛吸納各個方面尤其是普通群眾的建議，最終定稿。這一意見匯集眾人智慧，反映群眾意愿，體現(xiàn)了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展從理念到體制的重大變革，是科學發(fā)展觀在醫(yī)療衛(wèi)生領域的具體實踐，標志著十七大提出的努力使全體人民“病有所醫(yī)”邁出了歷史性的關鍵一步。

2.“生不起，剖腹一刀五千幾;病不起，藥費讓人脫層皮……”近年流傳的這些順口溜是老百姓“看病難、看病貴”的形象反映，也是留給政府的一道“民生考題”。

當前，無論在城市還是農村，都有一個不小的群體：他們有病不能及時看，該住院不能及時住院，病未痊愈便要求離開醫(yī)院，生怕承擔不了高昂的醫(yī)療費用。

據(jù)一位熟悉醫(yī)院的人士介紹，目前，醫(yī)院可以將所購進的藥品加價出售，這是醫(yī)院的主要收入。譬如，醫(yī)院給患者開100元的藥，醫(yī)院可以從中提取15元，所以，醫(yī)院要是多賺15元，患者就得多花100元錢，而這些藥物未必是患者真正必需。而一些常用而又非常便宜的藥，因價格低廉，加價出售的空間不大，所以一些醫(yī)生干脆就不開這些藥。

中山大學附屬第一醫(yī)院兒科副主任羅學群認為，降低醫(yī)療費用不是沒有空間，而是缺乏動力。而一些專家則直言道，一些醫(yī)院之所以“缺乏動力”，是醫(yī)院走向市場化后以創(chuàng)收、牟利為目的，很少考慮到病人能否看得起看不起病。這也就導致看病越來越貴。

“院長只有完成上面下達的創(chuàng)收任務，才能保住‘烏紗’。”某醫(yī)院院長在接受記者采訪時說?？剖乙瓿梢欢▌?chuàng)收指標，醫(yī)護人員才有獎金拿。由于醫(yī)院層層搞創(chuàng)收，就導致一些醫(yī)院“一切向錢看”。醫(yī)生、護士多拿了獎金，帶來的卻是“看病貴”，增加了病人的負擔。

3.由于投入不足，導致一些公共衛(wèi)生服務機構偏向開展有償服務項目，影響了疾病預防的功能。

2009年4月7日公布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》提出，近三年將提高公共衛(wèi)生服務經費標準。2009年人均基本公共衛(wèi)生服務經費標準不低于15元，2011年不低于20元。

據(jù)介紹，2009年開始投入基本公共衛(wèi)生服務經費將主要用于逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實施規(guī)范管理。定期為65歲以上老年人做健康檢查、為3歲以下嬰幼兒做生長發(fā)育檢查、為孕產婦做產前檢查和產后訪視，為高血壓、糖尿病等人群提供防治指導服務。

上海松江區(qū)疾病預防控制中心傳染病防治科吳毅說：“政府保障公共衛(wèi)生的經費，我們就不用靠營利項目創(chuàng)收了，可以全心全意地預防疾病。”

“保障人均經費是促進基本公共衛(wèi)生服務均等化的重要措施，是從我國健康國情出發(fā)很有針對性的一項制度。”衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明說，要解決我國公眾健康，不僅需要醫(yī)保全覆蓋，更需要讓百姓不得病、少得病、不得大病、晚得病。

北京大學中國經濟研究中心教授李玲指出，如果全民能均等享受基本公共衛(wèi)生服務，那么老百姓得病機會將減少，醫(yī)療負擔和去醫(yī)院的奔波之苦也會相應減少。

4.2009年5月11日，在全國醫(yī)院管理年工作會議上，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局有關人士指出，目前醫(yī)患關系緊張，醫(yī)療糾紛增加，有些地方甚至多次發(fā)生暴力攻擊醫(yī)務人員事件。

“緊張”、“復雜”、“如履薄冰”、“不正常”是他們對現(xiàn)今醫(yī)患關系提及最多的詞語。

王碩是北京天壇醫(yī)院神經外科中心副主任，回憶起去年被患者侵害的事件，他仍感到痛心疾首。

2005 年3月8日下午4時，王碩在手術室門前向一位患者家屬交代病情，并準備接著做第二臺手術。這時，一個女子突然走到他面前問：“你是王碩嗎?”得到肯定答復后，該女子拿出一個不透明的白色瓶子，將里面的紅色液體潑在王碩臉上。結果王碩眼角膜被灼傷，3個月不能做神經外科手術。

據(jù)天壇醫(yī)院負責人介紹，該女子的母親崔某2004年10月因顱內病變住進天壇醫(yī)院神經外科中心?；颊咭呀?3歲，屬于高齡，而且患有高血壓和嚴重的糖尿病，加上腦部腫瘤的位置較深，王碩對她進行了腦部腫瘤的切除手術。手術進行十分順利，但在手術后第三天和第六天，患者兩次病情加重。2005年1月18日，患者最終由于體內多臟器衰竭而死亡。這直接導致患者家屬對王碩實施“報復”。

統(tǒng)計顯示，北京各大醫(yī)院近幾年來醫(yī)生被打事件呈不斷上升趨勢。

5.北京取消“手術點名費”，本是一件值得歡呼的事。但是，不少患者卻并不領情，還在想方設法給醫(yī)生送“紅包”。他們說，不送“心里沒底”。河南鄭州一位患者一直不肯上手術臺。他堅持認為，醫(yī)生只有收了錢，才表明他會對手術“上心”。“醫(yī)生收紅包，歸根結底是患者給一些醫(yī)德較差的醫(yī)生慣出來的毛病，但是，這也恰恰從側面反映了醫(yī)患之間的信任危機。”天壇醫(yī)院一位不愿透露姓名的醫(yī)生說。

一邊抱怨“看病貴”，一邊又希望“花錢買平安”。這種矛盾心理背后，實質上是醫(yī)患關系的異化?；颊甙炎约航唤o醫(yī)生不放心，所以就花錢“買”放心，“寧讓錢吃虧，不讓人吃虧”。

其實，對于多數(shù)患者來說，這個“虧”吃得很不情愿。住院本來就要花一大筆錢，再送“紅包”，自然是雪上加霜。送“紅包”似乎已經成為一個“潛規(guī)則”，如果有人送，有人不送，不送的人就要承擔很大的心理壓力。想想自己性命就握在醫(yī)生手里，萬一醫(yī)生不高興，刀下出點閃失，豈不因小失大?于是，很多患者寧可勒緊褲腰帶，也要把“紅包”送出去。尤其是一些外地貧困患者家屬，吃的是方便面，住的是地下旅館，卻要從牙縫里省出“紅包”給醫(yī)生。這與其說是“愿打愿挨”，不如說是萬般無奈。

在醫(yī)藥衛(wèi)生領域，還有很多類似的“潛規(guī)則”，如藥品審批要“用錢推磨”、醫(yī)生開藥要給回扣等。這些“潛規(guī)則”像一堵無形的墻，讓那些規(guī)矩做事者處處碰壁，助長了醫(yī)藥衛(wèi)生領域的不正之風，百姓深受其害。

那么，究竟是誰在維護這些“潛規(guī)則”?當然是既得利益者。他們往往以“大家都如此，我也沒辦法”、“一個人改變不了游戲規(guī)則”為借口，不愿打破“潛規(guī)則”。拿“紅包”現(xiàn)象來說，盡管老百姓抱怨頗多，但仍有不少醫(yī)生為它辯護。有的認為，患者送“紅包”，是對醫(yī)生付出辛苦的“合理補償”，如果不收，患者心里更不踏實;有的認為，外國醫(yī)生也有拿小費的，患者出于感激送“紅包”，是人之常情，沒什么大不了;還有的認為，“紅包”是和諧醫(yī)患關系的“潤滑劑”。在這樣的觀念下，“潛規(guī)則”自然難以打破。

然而，“潛規(guī)則”畢竟不是真正的規(guī)則，而是“反規(guī)則”，是“見不得陽光的規(guī)則”。這些規(guī)則不僅背離了市場經濟的本質，也背離了醫(yī)患關系的本質，是醫(yī)學之恥、醫(yī)者之恥。

醫(yī)學是圣潔的。醫(yī)患關系本是一種患難與共、生死相依的關系，如果摻雜了金錢因素，就會變成一種“買賣關系”。試想，如果醫(yī)生收了“紅包”就盡心，不收“紅包”就隨意，有“回扣”的藥就多開，沒有“回扣”的藥就不開，那么，誰還敢把生命放心地交給醫(yī)生，誰還會發(fā)自內心地尊重醫(yī)生?

當前，全國治理醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂專項行動已經拉開序幕。有的“潛規(guī)則”被列入商業(yè)賄賂范疇，有的“潛規(guī)則”屬于職業(yè)道德問題。但是，無論什么樣的“潛規(guī)則”，其本質都是以敗壞醫(yī)德醫(yī)風為代價，以損害患者利益為代價，因此都要被堅決鏟除。對于醫(yī)藥衛(wèi)生界來說，當務之急是樹立正確的榮辱觀，通過道德和制度建設，增強拒腐能力。如果人人都以“潛規(guī)則”為恥，嚴格自律，“潛規(guī)則”就不會有生存的土壤，患者就不會“心里沒底”。

6.從目前患者對醫(yī)護人員的理解和支持度來看，建立“和諧”的醫(yī)患關系仍面臨著不少難題。一些人以自己的經歷對醫(yī)患關系的改善表示質疑和擔心。

“有一次我到醫(yī)院看病，本來只是個門診手術，可醫(yī)生偏讓我住院觀察，還說最好檢查得詳細一點。她當時的態(tài)度特別好，可我總覺得不對勁，兩三百元門診手術可以解決的問題，偏要花上兩三千元，從那以后，我對醫(yī)院開始產生反感情緒。”一位自稱“不信任醫(yī)院”的人說。還有一些人覺得少數(shù)醫(yī)生缺少基本的職業(yè)道德。“有一次我去醫(yī)院婦科看病，醫(yī)生當著其他幾位患者，問我是否做過人流和性生活的情況，我覺得非常尷尬。”一位在求醫(yī)過程中留下“后遺癥”的病人說。

不少病人和醫(yī)生都感覺現(xiàn)在的醫(yī)患關系比較緊張。他們不約而同地提到，正是這種不信任直接導致雙方都存在一些心理壓力———醫(yī)生擔心病人“找岔子”，病人擔心醫(yī)生“不盡力”或“亂治病”。

為此，有業(yè)內人士建議，醫(yī)院應當實行上下級垂直管理，衛(wèi)生技術人員和醫(yī)療設備由衛(wèi)生部門統(tǒng)一發(fā)放，醫(yī)療收入和分配由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理，人才和技術流動得以真正實施，避免各自為政。

7.一些基層醫(yī)院幾天等一個病人，而病人在城市大醫(yī)院卻是幾天也排不上號。大醫(yī)院門庭若市，社區(qū)醫(yī)院則門可羅雀。

醫(yī)療資源分布的不平衡，導致“看病難”突出。據(jù)了解，全國80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院。農民缺醫(yī)少藥的狀況還沒有真正改變，不少群眾長途跋涉，異地就醫(yī)，增加了就醫(yī)困難，也加大了經濟負擔。

中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院腫瘤科主任林洪生認為，大力發(fā)展農村醫(yī)療服務體系和城市社區(qū)醫(yī)療服務體系，不僅是平衡衛(wèi)生資源的分布，更重要的是有利于緩解老百姓 “看病難”之苦。如果基層醫(yī)療機構、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院都能明確分工，各司其職，一些多發(fā)病常見病在基層就能解決，老百姓就不用進大醫(yī)院了。

但她同時表示，農村和基層衛(wèi)生機構不僅要以方便、廉價吸引老百姓，保證服務質量、提升服務能力和水平更為關鍵。

8.2005 年，國家批準了藥品注冊申請事項11086件，包括批準臨床實驗和上市生產。其中，批準新藥1113個、改變劑型的品種1198個、仿制藥品8075個，顯示了審批過濫的弊端。由于藥品低水平重復嚴重，“一藥多名”和“虛高定價”現(xiàn)象突出。許多藥品生產企業(yè)為了規(guī)避降價政策的限制，把普通藥品改個名稱、劑型、規(guī)格，就變成了所謂的“新藥”，價格也一路飆升。

我國藥品的生產和流通完全按照市場化運作，追求利潤最大化，與衛(wèi)生服務的公益性嚴重背離。截至2005年底，我國經過認證的藥品生產企業(yè)有4000多家，藥品批發(fā)企業(yè)8000多家，還有藥品零售企業(yè)12萬家，醫(yī)藥生產流通企業(yè)大多在低水平上競爭。按照一般的市場經濟規(guī)律，藥品供大于求，競爭越激烈，價格就越低。但是，我國的處方藥卻是定價越高，醫(yī)院加成收入越多，銷售情況反而越好。為使藥品擠進報銷目錄和各類醫(yī)院，企業(yè)不惜采用各種回扣手段，致使商業(yè)賄賂屢禁不絕。

9. “現(xiàn)在看病那么貴，如果不買醫(yī)療保險肯定吃不消。”在不少廣州市民心中，醫(yī)療保險是減輕他們住院費用的一個途徑。但是，受整個醫(yī)療體系和歷史原因的影響，廣州醫(yī)療保險也存在不少問題。由于覆蓋面有限以及受報銷范圍規(guī)定的限制，在醫(yī)療費用依舊居高不下的情況下，個人醫(yī)療費用的支出仍然沉重。

據(jù)了解，像國企下崗職工、農民合同制職工、城鎮(zhèn)個體工商戶等自謀職業(yè)者以及其他采取各種靈活方式就業(yè)的人員，由于流動性大，也大部分沒有參加醫(yī)保。

家住越秀區(qū)的楊老伯因患有前列腺疾病，住院一星期花掉4090元的醫(yī)藥費用，除去參加醫(yī)療保險報銷的1100元外，自己還要負擔2990元。楊老伯表示，目前的醫(yī)療保險用藥范圍太窄，大部分有效藥屬于自費藥物，很多病人的藥物都在參保范圍之外，致使報銷后的醫(yī)藥費仍然讓市民難以承受，出現(xiàn)“小病不保，大病又保不了”的怪現(xiàn)象。

根據(jù)有關規(guī)定，超過統(tǒng)籌基金最高支付限額所對應的醫(yī)療費用，可以通過重大疾病醫(yī)療補助、事業(yè)單位醫(yī)療補助、商業(yè)醫(yī)療保險、職工互助醫(yī)療保險以及社會醫(yī)療救助等途徑解決。

“但是，醫(yī)療費用居高不下，再雄厚的醫(yī)?；鸲茧y以承受。”市勞動局負責人表示，“參加醫(yī)保不等于一切全包，有的市民對“醫(yī)保”期望過高，但醫(yī)療保險畢竟只能保障基本的醫(yī)療水平，其他的費用和未納入的病種還是要靠商業(yè)保險和社會醫(yī)療救助來補充。”

10.“新醫(yī)改不能讓600萬直接參與者‘缺席’，應保障醫(yī)務人員的合法權益。”廣大醫(yī)務人員的這一期待在6日公布的《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中得到了回應。

專家門診的掛號費是14元，而隨便理一次發(fā)就要20元。我國醫(yī)療服務價格偏低，“拿手術刀不如拿剃頭刀”的現(xiàn)象長期存在。為維持生存，醫(yī)院和醫(yī)生將手伸向了“藥片”，導致藥費居高不下。

《意見》明確，通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調整醫(yī)療服務價格、增加政府投入等措施完善公立醫(yī)院補償機制。

“這一政策將推動‘以藥養(yǎng)醫(yī)’向‘以技養(yǎng)醫(yī)’轉變，這是所有醫(yī)務人員的期盼。醫(yī)生的價值在于知識和技術，而不是推銷藥品。”煤炭總醫(yī)院院長王明曉說，目前我國醫(yī)療服務的價格不能真實反映醫(yī)務人員的勞動價值，嚴重挫傷醫(yī)務人員鉆研技術的積極性。

他還指出，在取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”、政府投入又不到位的情況下，作為一種過渡補償措施，增設藥事服務費是必要的，但要避免分解處方的現(xiàn)象。

而北京大學第一醫(yī)院藥劑科主任崔一民則指出，設立藥事服務費將讓藥劑師有機會走入公眾的視線，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機制掩蓋了藥劑師的勞動，沒有人為藥劑師調劑配藥付費。

兩位還提出，醫(yī)療服務價格的調整額度以及藥事服務費的收費標準需要認真的研究和測算，既要保障醫(yī)務人員的合理收入，又要解決患者“看病貴”問題，而不能“按下葫蘆浮起瓢”。

湖南新化縣醫(yī)生張計平無奈地說：“因為沒有基本的保障工資，我們在積極診療中打起了病人的主意，最終沒能守住醫(yī)務工作者的道德底線。”一段時間來，一些醫(yī)療機構給科室下達創(chuàng)收任務，鼓勵“多收多得”，這不僅增加了醫(yī)務人員的工作壓力，而且導致了大處方、大檢查等一系列問題。

為扭轉這種現(xiàn)象，《意見》提出，要改革人事制度，完善分配激勵機制，實行以服務質量和崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調動醫(yī)務人員的積極性。

王明曉說，要解決群眾看病貴，醫(yī)務人員“多收多得”的做法必須改變，正確調動醫(yī)務人員的積極性，應實行崗位績效工資制，績效考核，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，適當拉開收入分配差距。要將醫(yī)務人員的服務與人民群眾的利益聯(lián)系在一起，要調動醫(yī)務人員為群眾提供質優(yōu)價廉服務的積極性，而不是創(chuàng)收的積極性。

11.我國許多基層疾控機構經費難以落實，甚至連人員工資和運轉經費都無法保障，只能靠收費來維持生存，檢驗項目的設置偏重有償服務。這極大地影響了疾控機構衛(wèi)生防病的中心工作。

對此，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》特別提出，專業(yè)公共衛(wèi)生服務機構的人員經費、發(fā)展建設和業(yè)務經費由政府全額安排。同時還提出，對鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔的公共衛(wèi)生服務等任務給予合理補助。

與此同時，《意見》還提出，政府負責其舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)按國家規(guī)定核定的基本建設、設備購置、人員經費和其承擔公共衛(wèi)生服務的業(yè)務經費，使其正常運行。

上海嘉定區(qū)工業(yè)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生中心主任范錦華表示，這一政策將大大鼓舞農村、社區(qū)醫(yī)務人員的工作干勁。院長可以把精力集中在管理和抓業(yè)務上，醫(yī)務人員的責任感和從醫(yī)榮譽感也會增強，有利于為老百姓提供更優(yōu)質的衛(wèi)生服務。

由于生活條件差，工資待遇低，退休了也沒保障，導致我國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍大量流失，一些地方甚至出現(xiàn)了“空白村”。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與城市社區(qū)衛(wèi)生機構因為條件差、待遇低也難以留住人才。

《意見》指出，對長期在城鄉(xiāng)基層工作的衛(wèi)生技術人員在職稱晉升、業(yè)務培訓、待遇政策等方面給予適當傾斜?；鶎俞t(yī)療機構醫(yī)務人員工資與當?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平相銜接。

溫吉存說，解決鄉(xiāng)醫(yī)的待遇問題就消除了“后顧之憂”，而安排業(yè)務培訓或提供交流機會，將幫助鄉(xiāng)醫(yī)提高自身業(yè)務素質和能力，讓鄉(xiāng)醫(yī)更好更安心地服務于農村三級衛(wèi)生網絡的網底。

12.目前我國對醫(yī)療人才是封閉式的管理，醫(yī)師為醫(yī)院所有，不能到另一個醫(yī)院執(zhí)業(yè)。事實上近年來許多專家都有到外地執(zhí)業(yè)的經歷。

為規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)行為，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，要穩(wěn)步推動醫(yī)務人員的合理流動，促進不同醫(yī)療機構之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。

北京大學第一醫(yī)院大外科主任張仁堯說，醫(yī)師的多點執(zhí)業(yè)可以讓基層患者就近得到高質量的診療，緩解老百姓“看病難”之苦;醫(yī)師不僅自身價值得到社會認可，同時還有一定的經濟收入。

但他指出，這一政策的實施要“有組織、有計劃、有層次、有步驟”地進行，不能無序。畢竟能走出去的專家是少數(shù)，要避免造成醫(yī)院內部的兩極分化，影響內部穩(wěn)定。

另外，張仁堯特別指出，目前出去執(zhí)業(yè)主要是做手術，如果所去的醫(yī)院水平不夠，術前術后配合不到位，將難以保證醫(yī)療安全和質量。

“探索多點執(zhí)業(yè)一定要有試點。”王明曉也表示，靈活的執(zhí)業(yè)方式會調動醫(yī)師個人積極性，但對醫(yī)院的發(fā)展可能不利。

戴著鋼盔上班、在患者的攝像機下看病……近年來，我國的醫(yī)患矛盾突出，嚴重影響了醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境和工作積極性。

《意見》明確，要優(yōu)化醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)環(huán)境和條件，保護醫(yī)務人員的合法權益。完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，開展醫(yī)務社會工作，完善醫(yī)療糾紛處理機制，增進醫(yī)患溝通。

“將醫(yī)務社會工作納入醫(yī)藥衛(wèi)生體制發(fā)展的大框架，這是社會進步的表現(xiàn)。”北京朝陽醫(yī)院社會工作辦公室副主任馮俊平說，醫(yī)務社會工作可以在醫(yī)患間架起橋梁，使雙方更多理解，能為醫(yī)務人員營造好的執(zhí)業(yè)環(huán)境。

北京大學醫(yī)學部公共衛(wèi)生學院副教授劉繼同說，現(xiàn)代醫(yī)療已經不僅僅是臨床治療，還涉及到很多社會環(huán)境因素。醫(yī)務社工人員可以充當醫(yī)患間的“潤滑劑”，幫助醫(yī)師擺脫很多不應由醫(yī)師承擔、也做不好的事。

13.《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》提出，三年內中央重點支持2000所左右縣級醫(yī)院(含中醫(yī)院)建設。2009年，完成中央規(guī)劃支持的2.9萬所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設任務。實現(xiàn)每個行政村都有衛(wèi)生室。三年內新建、改造3700所城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和1.1萬個社區(qū)衛(wèi)生服務站。

“要解決大醫(yī)院‘看病難’問題，就得把病人留在基層，應重點解決交通要道上的縣醫(yī)院能力建設。”北京大學第一醫(yī)院院長劉玉村說，縣醫(yī)院建設好了，農村地區(qū)的常見病多發(fā)病就可以就近得到很好的診療，部分重癥患者也能夠得到及時診治。另外，相比城市醫(yī)院而言，縣醫(yī)院收費相對低廉，因此還可以有效降低醫(yī)療費用，緩解 “看病貴”。

盡管我國現(xiàn)在已建近3萬個社區(qū)衛(wèi)生服務機構，但是老百姓看病還是往大醫(yī)院跑。陳竺說，這主要是因為社區(qū)衛(wèi)生機構的全科醫(yī)生隊伍太年輕了，培訓也不夠，要取得人民群眾的信任就要提高水平。

對此，《實施方案》提出，近三年分別為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構和村衛(wèi)生室培訓醫(yī)療衛(wèi)生人員36萬、16萬和137萬人次。

甘肅天水市鄉(xiāng)村醫(yī)生溫吉存說，加強業(yè)務培訓是村醫(yī)的共同愿望，尤其是急救急診方面的臨床技能，這樣會挽救更多農民的生命。

安徽省銅陵市鐘鳴鎮(zhèn)中心醫(yī)院醫(yī)生湯長春說，如果基層醫(yī)生水平高了，老百姓就不用去擠大醫(yī)院了，少了奔波之苦，也減少了費用。

此外，《實施方案》還明確，建立國家基本藥物制度、推進公立醫(yī)院改革試點兩項工作也將根據(jù)改革進程安排相應的投入，這兩項試點的推進也將有利于降低醫(yī)藥費用、緩解群眾看病難問題。

14.醫(yī)療衛(wèi)生改革涉及政府工作的多個方面，是一項社會系統(tǒng)工程，不能“千里走單騎”。醫(yī)療衛(wèi)生服務、醫(yī)藥購銷制度和醫(yī)療保險制度是“三套馬車”，環(huán)環(huán)相扣，相互制約。只有三項改革聯(lián)動，協(xié)調推進，才能形成合力。任何一項改革的缺位，都會影響醫(yī)改的全局。

公立醫(yī)院改革是醫(yī)療衛(wèi)生服務改革的“重頭戲”。據(jù)2003年統(tǒng)計，我國的公立醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的96%，社會辦醫(yī)院僅占4%。如此龐大的公立醫(yī)院規(guī)模，要維持其公益性質，大大超出了財政承受能力。因此，各級政府應根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃，合理確定公立醫(yī)療機構的數(shù)量、結構和布局，中央和省級政府只保留少量國家和省級醫(yī)學研究中心，承擔科研、教學和疑難重癥臨床研究任務，其他醫(yī)療機構實行屬地化全行業(yè)管理。政府在集中財力辦好公立醫(yī)院的同時，還要發(fā)揮市場機制作用，吸引社會資金，壯大醫(yī)療資源，滿足群眾多層次、多樣化的醫(yī)療需求。政府對公立醫(yī)院應實行核定收支、超收上繳、差額補助的“收支兩條線”管理，徹底扭轉“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。

建立國家基本藥物制度是醫(yī)藥購銷制度改革的關鍵一環(huán)。藥品不同于其他商品，不是由患者主動消費，而是由醫(yī)生指導患者消費。藥品使用的這一特征，決定了藥品生產流通企業(yè)不能單純追求經濟利益，而應以社會效益為最高準則，維護人民群眾的切身利益。按照安全、有效、價廉的原則，由國家制訂基本藥物目錄，實行定點生產、政府定價、集中采購、統(tǒng)一配送的辦法，較大幅度降低群眾基本用藥負擔，提高基本藥物的可及性。同時，改革藥品價格管理，提高藥品價格的科學性、合理性，嚴禁虛高定價，減輕群眾用藥負擔。

醫(yī)療保險制度是維護社會穩(wěn)定的“減震器”。擴大醫(yī)療保險覆蓋面，建立多層次的社會醫(yī)療保險制度，使基本衛(wèi)生保健制度、大病保險為主的社會醫(yī)療保險制度、醫(yī)療救助制度、商業(yè)醫(yī)療保險制度相銜接，將會有效分擔和化解國民的疾病風險。

(二)申論要求

一、“看病貴、看病難”是醫(yī)療衛(wèi)生領域中存在的最大問題。請根據(jù)給定材料，分析群眾“看病貴、看病難”的原因。

要求：分析恰當，條理清楚，不超過400字。

二、材料中提到目前的醫(yī)患關系“緊張”、“復雜”，請從醫(yī)療人員與患者各自的心理狀態(tài)和相互關系角度談談你的理解。

要求：分析深刻，脈絡清晰，不超過300字。

三、新醫(yī)改方案里充分考慮到醫(yī)療人員的積極性問題，并出臺了一系列措施保障醫(yī)療從業(yè)人員的合法權益，請根據(jù)材料10、11、12談談這些措施的意義。

要求：緊密結合材料，分析全面、準確，不超過500字。

(三)參考答案與思路點撥

一、“看病貴、看病難”是醫(yī)療衛(wèi)生領域中存在的最大問題。請根據(jù)給定材料，分析群眾“看病貴、看病難”的原因。

參考答案(347字)：

群眾看病貴、看病難的原因主要有以下幾點：

首先，我國衛(wèi)生資源總體不足，醫(yī)療服務水平整體還比較低下，難以滿足群眾的有效需求。醫(yī)療資源配置不合理，醫(yī)療資源過分集中在大城市、大醫(yī)院，社區(qū)和農村承擔基本醫(yī)療的功能不強。

其次，醫(yī)療保障制度不健全，覆蓋面窄，多數(shù)群眾靠自費就醫(yī)，醫(yī)療費用上漲速度超過居民收入增長速度。

再次，政府投入嚴重不足，導致公立醫(yī)院公益性質淡化，盲目追求經濟利益。群眾看病不僅要負擔醫(yī)藥成本，還要為醫(yī)生發(fā)工資、發(fā)獎金以及為醫(yī)院買設備、蓋病房“做貢獻”。

最后，藥品審批、生產、流通環(huán)節(jié)混亂，有關監(jiān)管不力。我國藥品的生產和流通完全按照市場化運作，追求利潤最大化，與衛(wèi)生服務的公益性嚴重背離。為使藥品擠進報銷目錄和各類醫(yī)院，企業(yè)不惜采用各種回扣手段，致使商業(yè)賄賂屢禁不絕，增加了群眾的醫(yī)療成本。

思路點撥：

此題為典型的原因分析題。

解答此類題型，一是要緊扣材料，從材料中分析原因;二可以根據(jù)經驗和知識儲備進行必要的補充。需要注意的是組織答案時要根據(jù)原因的種類、原因的程度等進行分類合并，務求層次合理，避免重復。

二、材料中提到目前的醫(yī)患關系“緊張”、“復雜”，請從醫(yī)療人員與患者各自的心理狀態(tài)和相互關系角度談談你的理解。

參考答案(274字)：

醫(yī)生與患者之間普遍缺乏對對方的信任感。

從醫(yī)生的心理上來看，擔心患者“找茬”，害怕因為醫(yī)療事故和糾紛導致的自己人身受到侵害;同時又放松自己的道德要求，以潛規(guī)則為理由收受“紅包”。

從患者的心理上來看，對醫(yī)療人員缺乏信任感，擔心醫(yī)生“不盡力”或“亂治病”，這是送“紅包”的一個原因，同時對某些醫(yī)生的道德水準抱有懷疑態(tài)度。

醫(yī)生與病人之間的矛盾有對立的一面，也有統(tǒng)一的一面。本應該是患難與共、相互依存的關系，醫(yī)生存在的意義是救死扶傷，病人是醫(yī)生的衣食父母，二者互為前提?，F(xiàn)今出現(xiàn)了嚴重的異化，相互之間缺乏信任感，摻雜進金錢與利益的因素。醫(yī)生與患者之間應該加強溝通，相互理解，建立和諧的醫(yī)患關系。

思路點撥：

此題實質為關系類分析題。

關系類分析題，要以辯證的思維方法進行分析。首先要作答出關系雙方的相同點與不同點，點明兩者之間的區(qū)別和聯(lián)系，然后運用矛盾的對立統(tǒng)一規(guī)律，分析二者之間的關系。對心理的分析，仍然可以從利益分析、供需分析等方法入手。

材料4、5、6中介紹了醫(yī)患關系緊張的例子，可以通過醫(yī)生和患者的自述對他們的心理狀態(tài)做出剖析，醫(yī)生與患者，可將其視為矛盾的兩個方面，運用辯證法的基本原理進行分析。

三、新醫(yī)改方案里充分考慮到醫(yī)療人員的積極性問題，并出臺了一系列措施保障醫(yī)療從業(yè)人員的合法權益，請根據(jù)材料10、11、12談談這些措施的意義。

參考答案(468字)：

藥事服務費等政策措施將推動“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”轉變，這是所有醫(yī)務人員的期盼，使我國醫(yī)療服務的價格有效地反映醫(yī)務人員的勞動價值，提高醫(yī)務人員鉆研技術的積極性。

實行崗位績效工資制，績效考核，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，適當拉開收入分配差距，會使得醫(yī)務人員的服務與人民群眾的利益聯(lián)系在一起，調動醫(yī)務人員為群眾提供質優(yōu)價廉服務的積極性。

規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所管理體制等政策措施將大大鼓舞農村、社區(qū)醫(yī)務人員的工作干勁。院長可以把精力集中在管理和抓業(yè)務上，醫(yī)務人員的責任感和從醫(yī)榮譽感也會增強，有利于為群眾提供更優(yōu)質的衛(wèi)生服務。

解決鄉(xiāng)醫(yī)的待遇問題就消除了“后顧之憂”，而安排業(yè)務培訓或提供交流機會，將幫助鄉(xiāng)醫(yī)提高自身業(yè)務素質和能力，從而使得基層“看病難”的問題得到有效緩解。

醫(yī)師的多點執(zhí)業(yè)可以讓基層患者就近得到高質量的診療，緩解老百姓“看病難”之苦;醫(yī)師不僅自身價值得到社會認可，同時還有一定的經濟收入，可以避免一些醫(yī)生因為收入不足而滋生的腐敗現(xiàn)象。

醫(yī)務社會工作可以在醫(yī)患間架起橋梁，使雙方更多理解，能為醫(yī)務人員營造好的執(zhí)業(yè)環(huán)境，使醫(yī)患關系向和諧方向發(fā)展。

思路點撥：

此題為目的與意義分析題。

此類題型其實可以細化為三種，目的、意義、作用。三者之間又有區(qū)別，目的是指做一件事主觀上想要達成的結果;作用是指目的達成之后客觀上對事物所產生的影響和效果;意義是針對正確的發(fā)展觀而言的，指對所要達到的目的的推動作用的大小，它取決于事物的發(fā)展過程和它的目的以及作用。

作答此類題型，可從材料中找出依據(jù)，意義和作用往往在背景中均有介紹。需要注意不同的措施會產生不同的作用和意義，分條作答會顯得考生思路清晰明辨，準確無誤。

材料12、13介紹了六項政策措施的內容，目的和意義可以從專家學者的評論中分析得出，考生在作答時需要將這六條措施先進行總結，然后分條作答。

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