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大學生參保就醫(yī)指南

為方便我校大學生參保就醫(yī)購藥，保障其基本醫(yī)療，依據(jù)市政發(fā)【2009】65號、市人社發(fā)【2011】411、【2012】424號、市醫(yī)保中心發(fā)【2014】20號文件精神，特擬此指南，請參考。

1.我校參保學生范圍？

我校在冊的全日制本科生、碩士研究生、博士研究生（不含在職攻讀學位的研究生）。

2.如何申請辦理參保？

校醫(yī)保辦依據(jù)學校財務處提供的繳費人員名單→發(fā)放《西安市大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險情況登記表》電子版→各學院學工辦負責參保資格認定，組織填寫《西安市大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險情況登記表》→反饋校醫(yī)保辦辦理參保事宜。

3、大學生繳費標準是多少？

2015年度大學生醫(yī)保費用籌集標準為每年370元，其中個人繳納20元，各級財政補助350元。參保繳費期為每年9月1日至12月31日，待遇享受期為繳費當年9月1日至次年8月31日。

4、大學生醫(yī)保的保障范圍是什么?

大學生醫(yī)保主要保障門診大病和住院，具體保障范圍為：門診意外傷害范圍包括：骨折、關節(jié)脫位、呼吸道異物三種病種。門診特殊病種(惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭尿毒癥期門診血液透析、人體器官移植術后服抗排斥藥；大學生患血友病門診使用凝血因子)、門診慢性病(16種)、門診搶救危重病種和住院(包含生育費用)。

5、什么是協(xié)議醫(yī)院？

協(xié)議定點醫(yī)療機構是指通過勞動保障部門資格審定，并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議書，為基本醫(yī)療保險參保者提供醫(yī)療服務并承擔相應責任的醫(yī)療機構。校醫(yī)院為我校參保學生門診協(xié)議醫(yī)療機構。

6、門診就醫(yī)流程？

參保學生門診就醫(yī)首診應為校醫(yī)院。就醫(yī)時，須攜帶本人的《西安市大學生醫(yī)療保險證》，憑此證確認其身份，并辦理記賬手續(xù)。

門診統(tǒng)籌待遇標準：一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保學生在門診發(fā)生的醫(yī)療費用，由門診統(tǒng)籌基金按70%的比例支付，門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為500元。在校醫(yī)院門診就醫(yī)期間參保學生只需支付個人承擔的部分費用，屬于門診統(tǒng)籌基金支付的部分，由市醫(yī)保中心和校醫(yī)院直接結算。

門診統(tǒng)籌轉診管理：參保學生確因病情需要轉診的，應由校醫(yī)院接診醫(yī)師在門診病歷上記錄病情、轉診目的、轉診醫(yī)院等內(nèi)容后轉往其它醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)。參保者轉診后的門診醫(yī)療費用先由患者個人墊付，后按門診統(tǒng)籌報銷相關規(guī)定報銷。自行到其它醫(yī)院就醫(yī)的，發(fā)生的門診醫(yī)療費用由個人承擔。

費用報銷所需材料:發(fā)票報銷聯(lián)原件、診斷證明、門診病歷（校醫(yī)院轉診病歷及就診醫(yī)院門診病歷）、門診收費明細單、相應檢查化驗報告單復印件、醫(yī)保證、西安市工商銀行卡號。

7、住院就醫(yī)辦理程序？

參保大學生持住院證、《大學生醫(yī)保證》、本人身份證→到就診醫(yī)院醫(yī)保辦審核登記→住院處辦理掛帳手續(xù)→繳付押金→住院治療→出院后，住院處結帳，個人只交屬自負部分，根據(jù)預交押金情況，多退少補；屬統(tǒng)籌基金支付部分，由定點醫(yī)療機構與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按月結算。

住院醫(yī)療費中：（1）個人起付標準：社區(qū)衛(wèi)生服務機構200元；一級醫(yī)院300元；二級醫(yī)院400元；三級醫(yī)院500元。（2）統(tǒng)籌基金支付比例：一級及以下醫(yī)院90%；二級醫(yī)院80%；三級醫(yī)院70%。

大學生在假期、實習、休學期間因急危重癥需異地住院治療的，可就近到當?shù)囟c醫(yī)療機構或公立醫(yī)院就診，所發(fā)生的醫(yī)療費先由個人全額墊付，校醫(yī)保辦收集匯總票據(jù)，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行結算。

住院費用報銷所需材料：發(fā)票報銷聯(lián)原件、診斷證明、整套病歷復印件需蓋章（病案首頁、入院出院記錄、長期及臨時醫(yī)囑單、檢查化驗報告單）、費用總清單、未掛賬情況說明（各學院學工辦蓋章）、醫(yī)保證原件及復印件（貼上當年貼花，復印第一頁，第二頁和最后一頁）、學生證身份證復印件各一張、西安市工商銀行卡號。除上述資料外，生育住院需提供計劃生育準生證、醫(yī)學出生證明、結婚證；骨折住院需提供受傷情況說明（學院確認蓋章）；異地住院需提供醫(yī)院等級證明、異地就醫(yī)情況說明（學院確認蓋章）。

8、門診意外傷害醫(yī)療費用如何報銷？

門診意外傷害范圍：骨折、關節(jié)脫位、呼吸道異物三種病種

報銷標準：統(tǒng)籌基金支付70%，一個醫(yī)療保險年度內(nèi)統(tǒng)籌基金門診累計最高支付限額為1500元。 注意：只限于大學生發(fā)生門診意外傷害，對自殺、自殘、打架、斗毆、酗酒、吸毒、有第三方責任人的交通事故等不予報銷。

費用報銷程序：大學生持相關報銷材料資料→每月的第一周遞交校醫(yī)保辦→整理匯總后報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構→市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照規(guī)定進行審核結算→將報銷費用返給高校醫(yī)保辦→由高校醫(yī)保辦發(fā)放給參保大學生本人，并將報銷費用記錄在《大學生醫(yī)保證》上。

費用報銷所需材料：發(fā)票報銷聯(lián)原件、門診費用清單（門診處方，并注明數(shù)量及單價）、門診病歷原件、診斷證明、檢查報告單、學生意外傷害時要本人寫情況說明，醫(yī)保證、西安市工商銀行卡號。

9、門診特殊病種的申辦流程及醫(yī)療待遇？

門診特殊病種包括惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭尿毒癥期門診血液透析、人體器官移植術后服抗排斥藥；大學生患血友病門診使用凝血因子治療。

審批程序：大學生申請治療→專科主治醫(yī)師開具《西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種審批單》→科室主任簽字→定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦蓋章同意→市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批。

審批需攜帶資料：原始病歷復印件（包括：病案首頁、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、出院小結）、診斷證明、相關檢查檢驗報告單（包括：血、尿常規(guī)、肝腎功、電解質等)、環(huán)孢素血濃度（限器官移植術后服抗排斥藥）、病理檢查報告單(限惡性腫瘤門診放化療)、《西安市大學生基本醫(yī)療保險證》、《西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種審批單》等 。

費用報銷標準與方式：統(tǒng)籌基金支付60%，個人負擔40%；在定點醫(yī)療機構掛賬結算。

10、門診慢性病的申辦流程及醫(yī)療待遇？

病種范圍：目前為16種。

⑴冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ú缓[匿型）；⑵慢性肺源性心臟

病；⑶原發(fā)性高血壓（Ⅱ期以上，限50周歲以上）；⑷腦血管病恢復期；⑸肝硬化失代償期；⑹糖尿病合并慢性并發(fā)癥；⑺慢性腎小球腎炎及腎病綜合癥；⑻惡性腫瘤晚期；⑼精神疾??；⑽紅斑狼瘡；⑾帕金森綜合癥；（12）多耐藥肺結核；（13）慢性活動性肝炎；（14）慢性再生性障礙性貧血；（15）白血病；（16）血友病。

申辦流程：患有上述慢性病的參保大學生提出申請→提供住院病歷復印件、門診病歷原件、檢查檢驗報告單原件、CT報告單、冠狀動脈造影報告單、搶救病歷復印件、《大學生醫(yī)保證》、身份證及復印件和本人近期2寸彩色照片一張至高校醫(yī)保經(jīng)辦部門→統(tǒng)一填寫《門診慢性病申請鑒定表》→高校醫(yī)保經(jīng)辦部門→市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行審核后統(tǒng)一填寫《門診慢性病認定表》→市醫(yī)保中心將認定享受門診慢性病補助的參保大學生名單→高校醫(yī)保經(jīng)辦部門→反饋給參保大學生。（每年的一月、四月、七月、十月上報醫(yī)保中心審批）

就醫(yī)規(guī)定：享受門診慢性病補助的參保大學生，可在醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)。治療慢性病用藥范圍限于《西安市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》內(nèi)品種，治療用藥須與本人治療方案相符，不得開據(jù)大處方或使用范圍外的藥品 。

費用補助標準：門診慢性病補助金額=（當年門診有效發(fā)票總額－350元起付線）×50 %；每學年最高限額2500元。

費用結算程序：享受門診慢性病補助的大學生每年9月上旬攜帶上年度門診處方、門診收費票據(jù)及化驗、檢查、治療費用票據(jù)等相關材料→所在高校醫(yī)保經(jīng)辦部門→整理匯總后上報→市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構→按照規(guī)定進行審核結算→報銷費用返給高校醫(yī)保經(jīng)辦部門→發(fā)放給參保大學生，并將報銷費用記錄在《大學生醫(yī)保證》上。

11、門診緊急搶救醫(yī)療費用報銷？

緊急搶救范圍：凡昏迷、嚴重休克、大出血、中毒、嚴重脫水、高熱驚厥、嚴重創(chuàng)傷所致嚴重呼吸困難、自發(fā)性或損傷性氣胸、血氣胸、喉梗塞及氣管支氣管堵塞、嚴重心律失常，各種原因造成內(nèi)外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭等生命體征有重大改變者。

費用結算:參保大學生因門診緊急搶救病種醫(yī)治所發(fā)生的醫(yī)療費用，按一次住院費用的結算辦法進行結算。門診緊急搶救過程與住院治療過程不間斷的，按一次性治療對待，其在門診緊急搶救治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，并入住院費用中統(tǒng)一結算（在定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構掛賬結算）。

費用報銷程序:參保大學生急診、搶救病人→住非定點醫(yī)療機構→個人墊付→出院后憑診斷證明、住院病歷復印件（含病案首頁、出院記錄和長期、臨時醫(yī)囑等）、住院費用明細單及有關票據(jù)→每月第一周遞交校醫(yī)保辦→整理匯總報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構→按照規(guī)定進行審核結算后→報銷費用返給高校醫(yī)保經(jīng)辦部門→發(fā)放給參保大學生，并將報銷費用記錄在《大學生醫(yī)保證》上。

12、符合國家計劃生育政策的生育費用結算？

結算標準：正常分娩2000元，剖宮產(chǎn)3000元。生育費用低于限額標準的，按實際發(fā)生費用補貼，高于限額標準的，按限額標準補貼。

費用結算方式：住院后直接在醫(yī)院掛賬結算。

13、統(tǒng)籌基金最高支付限額？

西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額調整至20萬元。

14、門診統(tǒng)籌二次補助的申辦？

對學生有重大疾病，醫(yī)療費用較高且家庭困難者，由學生本人申請，學院學工辦和學生處審核后，經(jīng)校醫(yī)院主管院長審批后，可在大學生門診統(tǒng)籌報銷的基礎上，申請二次醫(yī)療補助。校醫(yī)院根據(jù)當年市醫(yī)保中心有關規(guī)定審核上報辦理。

15、醫(yī)保證遺失后的補辦手續(xù)？

參保大學生書面申請，各學院學工辦確認蓋章。大學生持申請及1寸免冠證件照到校醫(yī)保辦申辦。

16、延期續(xù)保如何辦理？

按規(guī)定參保繳費年限與學制一致，參保期滿自然停保。對因休學、留級等原因未如期畢業(yè)且個人自愿辦理延期續(xù)保者，需在當年度6月底以前進行申請（個人書面申請由學工辦蓋章確認后，持本人“大學生醫(yī)保證”到校醫(yī)保辦申辦）辦理，否則自然停保后無法享受醫(yī)保政策內(nèi)醫(yī)療待遇。

17、參保大學生參保期間能否參加其他保險險種？

大學生醫(yī)療保險屬于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險范疇，是西安市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的特殊類型。為保障我校參保大學生的基本醫(yī)療保險權益，請各位大學生在參保期間，不要參加西安市居民醫(yī)保、職工醫(yī)保，以免導致大學生醫(yī)保的自動停報。否則后果自負。

溫馨提示：有關醫(yī)保政策請登錄校園網(wǎng)校醫(yī)院網(wǎng)站（http: //xyy.xaut.edu.cn）大學生醫(yī)保專欄，請按規(guī)定參保就醫(yī)，以免造成醫(yī)保政策內(nèi)待遇不可享受。本指南與市政發(fā)【2009】65號文件有關醫(yī)療待遇內(nèi)容如有不符之處，請參考本指南。

醫(yī)保辦聯(lián)系地址：金花校區(qū)西5樓1樓北門處

電話 82312198

西安理工大學醫(yī)保辦

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