執(zhí)業(yè)護(hù)士考試基礎(chǔ)護(hù)理中，本篇資料的收集主要包括資料的內(nèi)容、類型、來(lái)源、整理、分析和記錄6個(gè)知識(shí)點(diǎn)。

評(píng)估（assessment）是指有組織地、系統(tǒng)地收集資料和分析整理資料。評(píng)估的根本目的是找出護(hù)理對(duì)象存在的健康問(wèn)題。評(píng)估是護(hù)理程序的開(kāi)始，是高質(zhì)量的個(gè)體化護(hù)理的基礎(chǔ)。為確定每個(gè)人的護(hù)理診斷、制定目標(biāo)、實(shí)施護(hù)理計(jì)劃和評(píng)價(jià)效果提供了依據(jù)。

評(píng)估在與病人第一次見(jiàn)面時(shí)就已經(jīng)開(kāi)始，貫穿于護(hù)理工作的始終，貫穿于護(hù)理程序全過(guò)程，直到病人出院或護(hù)理照顧結(jié)束時(shí)才停止。

（一）資料的收集

1、資料的內(nèi)容

（1）一般資料包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻狀況、受教育水平、家庭住址、聯(lián)系人等。

（2）現(xiàn)在健康狀況包括現(xiàn)病史、主訴、日前生活規(guī)律及自理情況。

（3）既往健康狀況包括既往患病史、創(chuàng)傷史、住院史、手術(shù)史、過(guò)敏史、女性病人還應(yīng)了解月經(jīng)史和生育史。

（4）家族史有無(wú)與患者類似的疾病及家庭遺傳史。

（5）護(hù)理體檢的檢查結(jié)果。

（6）新近進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的結(jié)果。

（7）目前的治療用藥情況。

（8）心理狀況包括對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和態(tài)度、康復(fù)的信心、病后精神、行為及情緒的變化、病人的人格類型、應(yīng)對(duì)能力等。

（9）社會(huì)情況包括職業(yè)及工作情況、目前享受的醫(yī)療保健待遇、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭成員對(duì)病人的態(tài)度和對(duì)疾病的了解、社會(huì)支持系統(tǒng)狀況等。

（10）近期生活中的應(yīng)激事件如是否有離婚、喪偶、失業(yè)、家人生病等發(fā)生。

2、資料的類型

資料分為兩種——主觀資料和客觀資料。

主觀資料即病人的主訴，是病人對(duì)其主觀感覺(jué)的訴說(shuō)。

客觀資料是指通過(guò)他人的觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得的資料。

3、資料的來(lái)源

（1）患者是資料的主要來(lái)源。

（2）與患者相關(guān)的人員病人的家庭成員或與病人關(guān)系密切的其他人員如朋友、鄰居、保姆等。

（3）其他健康保健人員如醫(yī)生、理療師、營(yíng)養(yǎng)師及其他護(hù)理人員。

（4）患者的醫(yī)療文件目前及既往的醫(yī)療病歷、既往健康檢查記錄、兒童預(yù)防接種記錄等。

（5）收集資料的方法

①觀察

是指運(yùn)用感觀獲得資料的方法。護(hù)理觀察要按一定的順序進(jìn)行，常用的觀察方法有二種：一種是從頭到腳式，即按頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛門、神經(jīng)反射、交流、環(huán)境的順序進(jìn)行；二是按系統(tǒng)的順序進(jìn)行，即按呼吸、消化、循環(huán)等。通常醫(yī)院多按系統(tǒng)將重點(diǎn)檢查項(xiàng)目集中在體格檢查表上，按項(xiàng)目檢查不致遺漏或重復(fù)。

②交談

是通過(guò)與患者的語(yǔ)言交流獲得資料的方法。護(hù)士與病人及其家屬的交談是一種有目的的活動(dòng)，其目的在于：通過(guò)交談使護(hù)士獲得有關(guān)病人的資料和信息；交談?dòng)兄诮⒘己玫淖o(hù)患關(guān)系；通過(guò)交談也可以使病人獲得有關(guān)病情、檢查、治療、康復(fù)的信息，以及心理支持。

③護(hù)理體檢

是指護(hù)士應(yīng)用望、觸、叩、聽(tīng)等體格檢查技術(shù)對(duì)病人的生命體征及各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行的檢查。

④查閱

包括查閱病人的醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果及有關(guān)書籍等資料。[page]4、資料的整理

護(hù)士完成了資料收集工作之后，需要對(duì)資料進(jìn)行整理和分類，以便于護(hù)士較迅速地發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)的問(wèn)題。

將資料進(jìn)行分類的方法很多，如可按Maslow的需要層次論、MajoryGordon的11個(gè)功能性健康型態(tài)或按北美護(hù)理協(xié)會(huì)提出的9個(gè)人類反應(yīng)型態(tài)等方法將資料分類。

（1）按Maslow的需要層次分類

生理需要：如飲食，排泄，空氣，水、睡眼等。

安全需要：陌生的環(huán)境，對(duì)疾病的恐懼等。

愛(ài)與歸屬的需要：思念親人，感到孤單。

自尊與被尊重的需要：因疾病感到自卑等。

自我實(shí)現(xiàn)的需要：擔(dān)心因病住院會(huì)影響工作、學(xué)習(xí)等。

（2）按MajoryGordon的11個(gè)功能性健康型態(tài)分類：

健康感知——健康管理型態(tài)：如健康知識(shí)、健康行為等。

營(yíng)養(yǎng)——代謝型態(tài)：如飲食種類、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等

排泄型態(tài)：排便、排尿情況等。

活動(dòng)——運(yùn)動(dòng)型態(tài)：如日常活動(dòng)方式、活動(dòng)能力、活動(dòng)的耐力等。

睡眠——休息型態(tài)：如睡眠的時(shí)間，規(guī)律，有無(wú)異常睡眠等。

認(rèn)知——感知型態(tài)：如個(gè)人的舒適感，對(duì)健康的認(rèn)識(shí)等。

自我認(rèn)識(shí)——自我概念型態(tài)：如自我形象等。

角色——關(guān)系型態(tài)：對(duì)自己所扮演角色的認(rèn)識(shí)，家庭關(guān)系、同事關(guān)系等。

性——生殖型態(tài)：月經(jīng)，婚姻狀態(tài)，生育，性功能等

應(yīng)對(duì)——應(yīng)激耐受型態(tài)：對(duì)生活事件的反應(yīng)，應(yīng)對(duì)方式等。

價(jià)值——信仰型態(tài)：如宗教信仰、人生理想等。

將資料分類可以幫助護(hù)士發(fā)現(xiàn)資料有無(wú)遺漏，也有助于護(hù)士能更快地找到相應(yīng)的護(hù)理診斷。

5、資料的分析

對(duì)分類后的資料進(jìn)行分析，目的是剔除對(duì)患者健康無(wú)意義或無(wú)關(guān)的部分，以利于集中注意發(fā)現(xiàn)患者的健康問(wèn)題，作出護(hù)理診斷。

6、資料的記錄

資料記錄的表格可以根據(jù)各醫(yī)院、甚至同一醫(yī)院中各病區(qū)的特點(diǎn)由護(hù)士自行設(shè)計(jì)。但無(wú)論記錄的格式如何，在記錄中均應(yīng)注意以下問(wèn)題：

（1）所記錄的資料要反應(yīng)事實(shí)，不要帶有自己主觀判斷和結(jié)論，應(yīng)客觀地記錄病人敘述和臨床所見(jiàn)。

（2）記錄時(shí)避免使用含糊不清的、無(wú)法衡量的詞，如“食量中等”，“中等”在每個(gè)人的理解都可能是不同的，因此不如改成具體描述，如“每日主食6兩，早、中、晚各2兩”

資料描述應(yīng)清晰、簡(jiǎn)潔，正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免錯(cuò)別字。

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