（ ） 字第 號
茲證明購貨方______（單位全稱）根據(jù)______年______月______日與______（單位全稱）簽訂的《___合同》第___條的約定，于______年______月______日將該合同購貨款______（幣種、數(shù)額）提交于我處。
中華人民共和國___省___（縣）公證處
公證員：__________________（簽名）
__________年_________月_________日
注：1．此格式適用于購銷合同雙方當事人在合同中約定用提存方式先行給付貨款的提存；
2．當事人為自然人的，應寫明其姓名、性別、出生年月、身份證號碼、住址。
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